顾建文，博士导师、神经外科学教授;空军总医院副院长;中华医学会理事，解放军神经外科专委会副主任委员。
高血压脑出血是最常见出血性卒中，空军总医院针对丘脑thalamic由于部位深在且功能重要，丘脑出血thalamichemorrhage病死率和致残率均很高，其严重影响病人预后。特别是高血压丘脑出血破入脑室并发非交通性脑积水的病人采用双靶点软通道微创mini-invasive穿刺引流术治疗，取得良好疗效。
由于丘脑解剖位置深在，其与下方中脑及外侧内囊毗邻，丘脑出血属深部血肿，很容易发生中心疝。另外，丘脑本身体积小，又与第三脑室和侧脑室相邻，故丘脑出血极易破入脑室，导致继发性脑积水。文献报道丘脑出血破入脑室率达50%～85.71%。同时丘脑血肿及血性脑脊液在凝固、液化、裂解过程中，会释放多种具有神经毒性作用的活性物质，产生继发性脑损害，如脑缺血、水肿、坏死。因此，及早清除血肿，引流脑室系统内血性脑脊液，保持脑脊液循环通畅，不仅能有效减轻占位效应，同时可缓解脑积水，减轻继发性脑损害，降低病死率，提高病人生存质量。虽然应用显微神经外科技术以及神经内镜技术等治疗脑出血取得很大进展，但外科直视下开颅手术的弊端在于清除丘脑血肿的同时导致周围脑组织(如脑干、内囊)的进一步损伤，同时由于丘脑出血常常破入脑室系统，引起继发脑积水，开颅手术对脑积水缓解不明显，因此，高血压丘脑出血的手术疗效仍不理想。为了减少脑损伤，近年来一些临床医生开始采用微创手术方法以提高丘脑出血的治疗效果，研究表明微侵袭治疗丘脑出血有较好预后。临床工作可采用安放立体定向架、CT定位血肿中心进行血肿微创穿刺引流，但此种方法操作繁琐、费时，不适合需急诊手术的病例。本研究采用已取得专利的立体定向微创器械———双靶点软通道微创穿刺引流治疗丘脑出血破入脑室伴有脑积水病例，即同时行丘脑血肿和脑室微创穿刺引流。体会是：①手术操作简单、安全有效、实用性强、易于掌握。②双靶点穿刺血肿清除率高，既能解除丘脑血肿压迫，而且能更快引流血性脑脊液，加速脑脊液生成，稀释脑室内血性脑脊液及其降解的有害物质，减轻脑室内及蛛网膜下腔炎症反应，减少远期脑积水的发生。③对于高血压丘脑出血破入脑室并发脑积水病例，单纯行血肿微创穿刺持续外引流存在着降颅压不显著和不能很好缓解脑积水等诸多不足，而采用多靶点软通道微创穿刺引流治疗，手术方式更合理，直接引流脑脊液可明显降低颅内压、防止脑疝发生，能较快、较好地缓解颅内压增高，提高脑积水缓解率，尽早解除脑受压，从而减轻继发性脑损害，加快病人功能恢复。④手术操作时间和血肿引流时间短，减少颅内感染的发生率。⑤Niizuma 等[7-8]报道在出血后给予尿激酶诱发再出血的概率为7%～15%，一般在出血后24h使用尿激酶液化血肿，以减少再出血概率。一般尿激酶每次使用3~5万U，1~2次/d。血肿量<5ml，脑室内血液基本消失即停止注入尿激酶，但尿激酶最佳用量和时间还需大规模随机对照实验进行验证。⑥手术时机的选择。对微创治疗脑出血的手术时机仍存在争议，研究表明：高血压脑出血6~7h后由于血肿压迫，脑组织缺血、缺氧严重，血肿释放的毒性产物产生脑水肿，导致颅内压增高而进一步恶化病情。超早期(6h内)手术可减轻脑组织压迫和有害产物的毒性作用，缓解颅内高压。因此，一些学者倾向早期或超早期手术。但考虑出血早期，血肿部位血管存在活动性出血的风险，本研究一般在出血7~24h后行微创穿刺引流手术，其安全系数相对较高.⑦经引流管反复注入尿激酶液化丘脑及脑室内血肿，易造成医源性颅内感染，为最大限度降低感染的发生率，需严格进行无菌操作，每次注入尿激酶前，将引流管的三通阀用强力碘反复消毒，尿激酶注入完毕后用强力碘及无菌纱布将三通阀及周围引流管包扎完好。综上所述：采用双靶点软通道微创穿刺引流治疗丘脑出血破入脑室并发脑积水，具有丘脑及脑室内血肿清除率较高，脑积水缓解率高的优点。手术时间短，脑组织损伤轻微，术后应激性反应较少，特别适用于年龄较大、身体状况较差、不能耐受开颅手术的病人。
手术适应证
①经头颅CT证实为丘脑出血
血肿量15~20ml，出血破入脑室系统，侧脑室内积血，第三、四脑室积血已铸型，室间孔或第四脑室阻塞。②幕上非交通性脑积水明显。③经积极内科治疗后意识进行性恶化，呈嗜睡、浅昏迷或中度昏迷状态。④家属不同意开颅手术。⑤身体状态差、不能耐受开颅手术的老年病人。排除标准：①深昏迷。②肝肾功能障碍病例。③脑外伤出血。④脑肿瘤卒中。⑤动静脉畸形、动脉瘤、血液病等所致脑出血。
手术方法
术前使用立体定位尺划线确定丘脑最大血肿层面中心点在头皮投影点为靶点，贴好金属心电贴片标志物，并在血肿对侧相同部位贴好金属心电贴片标志物，然后行头部CT检查以确定定位是否准确。根据CT图像，以固定于头皮的金属标志物作为穿刺点，注意避开重要功能区和大血管，先以颅钻钻颅骨，钻头出现穿破骨质突破感后，拔除定向颅钻，使用凹颅钻清理骨孔内骨屑，然后置入锁孔器。采用硬膜穿刺针刺开硬膜，然后用脑室穿针沿两侧金属标志物连线方向穿刺血肿，抽出陈旧性血液，拔除穿刺针，用导引钢针缓慢沿锁孔器方向建立预通道后，将脑室体外引流管缓慢沿穿刺通道置入血肿腔，引流管皮下移行2.0cm，固定引流管，全层缝合头皮。然后常规行侧脑室额角穿刺，将脑室外引流管置入侧脑室内持续引流。
术后处理
术后立即进行头部CT复查以了解颅内有无再出血及引流管位置。术后第1天血肿腔引流管内灌注生理盐水5ml加尿激酶Urokinasedissolved5万U，1~2次/d，夹闭引流管2~3h后打开，根据复查头部CT计算残余血肿量以决定引流时间。在液化引流过程中，严密观察病人有无新鲜出血及意识、血压、瞳孔变化。
观察指标
计算血肿清除率、脑积水缓解率、手术时间、再出血率、颅内感染率、1个月病死率。随访1~24个月，以GOS评价病人预后，1分：死亡;2分：植物生存状态，不能与外界环境互动、无反应;3分：严重残疾，能按吩咐动作，但不能独立生活;4分：中度残疾，能够独立生活，但不能回到工作或学校;5分：恢复良好，能够工作或上学。
